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申請・届出書類のダウンロード


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  • 書類はPDFファイルで掲載してあります。
  • 印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健保組合へ提出してください。(任意継続者は健保組合へ直接提出して下さい)
    捺印はシャチハタ印以外でお願いします。

◆保険証関連

問い合わせとなっているものについては、事業所担当者から書類をもらって下さい。
※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

結婚したときや子供が生まれたときなど、被扶養者に異動(増減)があったとき
・被扶養者異動届…扶養に入れる・はずす(配偶者以外) 記入例 書類の印刷
・被扶養者異動届(国民年金第3号証明付)…配偶者を扶養に入れる・はずす 問い合わせ
・被扶養者現況調査   書類の印刷
   子を扶養に入れるとき(配偶者が被扶養者でないとき) 記入例
   その他親族を扶養に入れるとき 記入例
   配偶者を扶養に入れるとき 記入例
・被扶養者現況調査別紙…配偶者を出産のため扶養に入れるとき 記入例 書類の印刷
・被保険者証変更(訂正)届 記入例 書類の印刷

退職後も引き続き健康保険組合に加入したいとき
・任意継続者被保険者資格取得届
被扶養者がいる場合は「被扶養者異動届」「被扶養者現況届」を提出してください。(被扶養者に異動(増減)があるとき参照)
記入例 書類の印刷
・資格喪失届(任意継続者)  問い合わせ

保険証をなくしたり、き損して再発行してもらいたいとき
・健康保険被保険者証再交付申請書 記入例 書類の印刷

◆給付関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

たてかえ払いをしたとき
・療養費支給申請書 記入例 書類の印刷
・療養費支給申請書(装具申請用) 記入例 書類の印刷
・療養費支給申請書(はり・きゅう)   書類の印刷
・療養費支給申請書(あんま・マッサージ)   書類の印刷
・(海外療養費A)診療内容明細書   書類の印刷
・(海外療養費B)領収明細書   書類の印刷
・(海外療養費C)歯科用   書類の印刷

高額な医療費が見込まれるとき
・健康保険限度額適用認定申請書記入例 書類の印刷

病気やケガで働けないとき
・傷病手当金請求書  問い合わせ

本人が出産のため会社を休んだとき
・出産手当金請求書 問い合わせ

本人・家族が出産したとき
・被保険者出産育児一時金請求書記入例 書類の印刷
・家族出産育児一時金・育児付加金請求書記入例 書類の印刷

亡くなったとき
・被保険者埋葬料(費)・付加金請求書記入例 書類の印刷
・家族埋葬料(費)・付加金請求書記入例 書類の印刷

◆保健事業関連

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

特定健康診査を受けたいとき 
・特定健康診査(被保険者・被扶養者)補助金請求書   書類の印刷

乳がん・子宮がん検診を受けたいとき 
・乳がん・子宮がん検診利用補助金請求書  書類の印刷

二次検査等を受けたいとき  
・二次検査等補助金請求書   書類の印刷

脳ドック検診などを受けたいとき 
・脳ドック等補助金請求書  書類の印刷

◆その他

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

・保険料納入証明願 記入例 書類の印刷
・資格確認証明書発行申請書記入例 書類の印刷


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